我們的醫案僅供參考,不代表所有的治療都能由此開始

SDMA是一個新的腎臟檢查指標,近幾年許多文獻支持。

台灣目前尚未引進使用,期待未來引進之後,可以為毛小孩的腎臟病篩檢帶來更多福音。

以下是IDEXX對於SDMA這項新檢驗提出的文獻整理。稍作翻譯,給各位毛爸媽參考,文意不通順處,請多包涵,若想參考原文,請由參考來源1做連結。

@鍾佩珊 獸醫師

 

Advances in diagnosing and Staging Chronic Kidney disease in Dogs and Cats

慢性腎病的新診斷工具:SDMA 

(2015 Idexx)

 

簡介

    慢性腎病是在犬貓是很常見的老年疾病。十五歲以上的貓咪,慢性腎病已經有超過30%的盛行率。犬隻方面則因年紀和品種不同,從英國的0.37%到美國四所大型教學醫院統計的5.8%,以及老年犬之10%皆有其報告。

雖然慢性腎病是種漸進性疾病,但早期診斷及控制可以降低惡化的進程,並能改善病患的生活品質。

 

致病機轉

造成慢性腎病的原因在疾病後期是相當難診斷的。傷害可能發生在腎元的任何一個地方,包括腎小球、腎小管、間質細胞或血管,導致不可逆的傷害,造成腎元功能喪失。常見致病原因包括:急性腎損傷(由毒物、感染或其他造成)後的恢復不完全、腎盂腎炎、絲球體性腎炎(常見於狗)、腎結石及輸尿管結石(常見於貓)、小管間質性腎炎、貓傳染性腹膜炎、狗萊姆病、腫瘤、澱粉樣病變、高血鈣症、遺傳性腎病、貓多囊腎(PKD)及范康尼氏Fanconi症候群等。能夠幫助早期認知到腎臟病變的診斷工具,可以及早發現病情、發現致病原因,精確的治療就能夠及早進行,在有些案例中就可以逆轉或減緩腎病的惡化。

 

 

臨床表現

多喝多尿在犬隻多是慢性腎病的第一個指標。貓濃縮尿液的能力比狗的在腎病進程中維持的更久,因此,多喝多尿並非貓初期腎病可觀察的症狀。隨著尿液濃縮能力的失去,貓咪主人會更容易觀察到多喝現象,多尿症狀容易被忽視。此外,狗貓在IRIS第3和4級常表現出非特異性症狀,包括不良的身體狀況、體重減輕、食慾降低、無力和脫水,也許會發生尿毒性胃潰瘍造成的間斷性嘔吐。

腎病病患的理學檢查結果,隨著腎病的級數而有不同。在IRIS第1和2級,外表上可能與正常無太大差別。有些貓咪的腎臟異常可由觸診發現,如太小、太實質或不規則的腎臟,一大一小的腎臟,或變大的腎臟(如PKD)。隨著腎病進展到IRIS第3和4級,臨床症狀會變得更明顯,且反映此疾病的惡化現象,包括不良身體狀態,未整理的毛皮,脫水及腎臟觸診異常。

口腔檢查可能發現蒼白的黏膜,潰瘍或尿毒味。二次性的全身性高血壓可能造成視網膜出血、動脈扭曲或視網膜剝離,造成急性失明。

 

實驗室檢查結果

典型的慢性腎病,通常是在疾病已經演變到後期,根據病史、臨床發現、生化檢驗呈現尿毒、尿比重過低(狗SG<1.030,貓SG<1.035)等,做出診斷。然而,早期的病變因為缺乏明確的臨床症狀,診斷相當具挑戰性。尿毒血症通常要等到腎元功能失去75%以上才會發生,而尤其在貓,多喝多尿可能容易被飼主忽視。

Creatinine和BUN是常用來幫助診斷腎病的生化檢查。BUN常會被幾個外部因子所影響,包括脫水、飲食中的蛋白量、腸胃道出血或肝功能不全。Creatinine是肌肉的代謝物,是比BUN來說評估GFR更好的因子,卻會受到肌肉量減少而影響數值,而慢性腎病的老貓肌肉量減少相當常見。當非腎因性的變數都被排除後,Creatinine的上升代表腎功能已經有75%以上沒有功能。常規進行Creatinine的數值監控,可以為個別動物建立正常的基礎線,在發現指數上升時,可以幫助早期診斷腎病。

其他其他血檢常見的異常發現,包括非再生性貧血、高血磷、高血鈣或低血鈣、低血鉀(在貓)和代謝性酸血症。尿檢常見異常的尿比重、尿結晶、尿路感染或尿蛋白陽性。UPC(尿中蛋白及肌肝酸比值)是建議用來定量尿蛋白的檢查。有絲球體疾病的動物不只會有顯著的尿蛋白,也許還會有低白蛋白血症及上升的膽固醇。

 

新的腎臟指標:SDMA

Symmetric dimethylarginie(SDMA) 是革命性的新腎臟功能檢驗。IDEXX於2015年開始將SDMA加入常規的血液生化檢查中,創造新的生化標準。SDMA可以和Creatinine檢查一同進行,幫助早期診斷腎臟疾病。SDMA是甲基化的精氨酸,會在蛋白被分解時被釋出至循環中,且大多數由腎臟排除。

SDMA檢查有三大優點:新的腎臟指標、在犬貓的腎衰竭中比Creatinine更早看出變化、單純由腎臟影響數值。

 

GFR廓清率是評估腎功能的黃金標準,但因為操作複雜,極少應用於臨床。一些研究報告指出,SDMA變化與GFR有強烈正相關(詳見原文)。

 

現在已普遍認知,Creatinine在腎臟75%以上功能喪失時,才會出現異常。而GFR測試在常規檢查中不常進行。所以很明顯的,我們需要更敏感的腎臟功能檢查。

最近一篇研究21隻罹患慢性腎衰竭的貓咪的文獻中,SDMA平均比Creatinine早17個月先出現上升跡象,當GFR降低40%時即可被偵測。在這篇研究中,當使用GFR減少30%以上定義為腎功能衰退時,血清中SDMA有100%的敏感度、91%特異性、86%的陽性預測值及100%陰性預測值。其中,特異性和陽性預測值屬於偽陽性的表現。在這些案例中,SDMA在GFR只有降低25%以下時就高於參考值,這也許表示SDMA在這些貓可以更早偵測出慢性腎衰竭。在另一個類似的24隻慢性腎衰竭犬隻的研究中,SDMA平均可以比Creatinine提早9.5個月偵測到指數上升。

 

SDMA跟Creatinine一樣,是專屬於腎臟的指標。它在其他疾病包括肝臟疾病、庫欣氏症、心臟病等等(除非有併發腎功能損傷)皆不會上升。但不像Creatinine,SDMA不會受到淨體重(LBM, lean body mass)所影響。老化及慢性疾病造成的淨體重損失會降低Creatinine的濃度,低估腎臟功能的損失。在老貓的研究中,指出隨著貓咪的老化,就算GFR減少,肌肉組織持續消失,Creatinine也會降低。SDMA的增加則和淨體重無統計上的相關。另一份在狗的相似報告指出淨體重和Creatinine的正相關,但與SDMA並無相關性。這代表SDMA外源性的影響比Creatinine更少。

 

慢性腎衰竭(以下簡稱為CKD)分期

 

傳統上來說,CKD可根據血液檢查及臨床症狀分為初期、中期或嚴重。國際腎臟研究協會(International Renal Interest Society, IRIS)提出一個更客觀的分類系統。CKD必須先被診斷,才能適用IRIS的分級。IRIS建議檢測穩定病患的兩次空腹血清Creatinine值,作為分級標準。接著可根據蛋白尿及血壓做次分級(如table1,2,3)。

有人覺得根據IRIS的階段1和階段2早期的定義,這些動物是沒有出現氮血症的。而其他腎臟的異常需要被納入考慮,如不恰當的尿液濃縮能力、腎臟觸診異常或腎臟異常的影像發現、腎臟來源的蛋白尿、腎臟細胞學或生檢異常。SDMA可以幫助分別IRIS階段1貨階段2早期的病患。

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CKD的早期診斷

傳統中,因為早期診斷的困難,慢性腎衰竭的治療都在疾病的很晚期才開始。因為SDMA可以在IRIS階段1或2就偵測出慢性腎衰,因此可以提早計劃控制策略。早期診斷可以幫助找到潛在病因,給予更精確的治療。潛在的蛋白尿及高血壓也可即早發現、檢查及控制。早期診斷腎衰竭可以降低疾病進程。密集一點的監控則可以幫助辨識疾病變化,以及即早開始其他的治療策略。

 

CKD的監控

腎衰竭犬貓的監控必須個體化。回診的頻率由病患的臨床症狀、致病原因的治療來訂定。腎臟疾病的惡化過程會由疾病的嚴重程度、併發症、給予的治療及對治療反應而決定。最初的回診時間在懷疑腎臟病兩週後進行,再一次確認IRIS分級。第二次回診後,若是穩定的初期的、沒有高血壓的腎臟病患,可於2~3個月後再追蹤。然而正在治療其他潛在原因如腎盂腎炎、萊姆病等較末期的尿毒病患,則需要更密集的監控(約數天到數週)。治療計畫的調整必須根據病患反應和疾病惡化程度而定。在每一次回診中,需紀錄完整的病史,包括病患的食慾,喝水及排尿習慣,活力及整體精神狀況。體重需要密切紀錄。紅白血球記數、包括SDMA及離子的生化檢驗、尿檢、UPC及血壓應該被追蹤。這可以幫助觀察對治療的反應、評估疾病惡化程度、制定進一步治療計畫及及時偵測腎臟的惡化。

 

 

以下是很好的IRIS分級整理。(來源2)

IRIS stagin.jpg

 

 

參考來源:

1.https://www.idexx.com/files/small-animal-health/solutions/articles/advances-diagnosing-chronic-kidney-disease.pdf 

2.圖片來源:   http://www.tanews.org.tw/info/12392   

3.2016IDEXX新文獻 :  https://www.idexx.com/files/small-animal-health/solutions/articles/intro-kidney-test-sdma.pdf

 

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  • 橘店長
  • IDEXX近期和台灣某幾家動物醫院合作推出SDMA檢驗測試囉。
    關心此部分的飼主可自行上網搜尋。
    希望貓咪的腰子都平安健康。也希望SDMA測試盡快普及化!